Innazi tutto grazie per i tuoi commenti perché mi danno la possibilità di entrare maggiormente nel merito di alcuni aspetti di questa tecnica. So che la tecnica di estrazione transgastrica/transorale del pezzo dopo sleeve gastrectomy ha incontrato e incontra diverse perplessità, in particolare tra i chirurghi che si occupano specificatamente di chirurgia bariatrica. Tuttavia su alcuni commenti che leggo non riesco a trovarmi proprio d'accordo e cercherò di spiegare il perché punto per punto.
1. Occupandomi prevalentemente di chirurgia generale e oncologica, che spesso eseguo con tecniche mininvasive, e non solo di chirurgia bariatrica, ho impiegato la tecnica NOSE dopo diversi altri interventi ed è da questa esperienza che ho traslato la procedura in chirurgia bariatrica dove la sleeve gastrectomy mi sembrava rappresentare un intervento ideale in cui applicarla. Insieme ad Huscher ho pubblicato la "NOSE technique" dopo gastrectomie distali e subtotali e nella donna, anche se non frequentemente, uso la estrazione transvaginale del pezzo dopo resezioni coliche o interventi sull'apparato genitale, così come impiego l'estrazione transanale durante le TaTME.
2. La estrazione transgastrica/transorale del pezzo non allunga se non di 5 minuti l'intervento e, probabilmente , più di 5 min sono necessari per richiudere un accesso laparoscopico ampliato per la estrazione del pezzo in un paziente obeso patologico. Difficilmente i miei interventi di sleeve durano più di 60 min da cute a cute e non vi sono differenze significative in termini di tempi operatori tra la serie di pazienti NOSE e le sleeve standard.
3. Perchè mai dovrebbe costare di più una sleeve gastrectomy con estrazione transgastrica/transorale del pezzo? L'unico costo aggiunto è rappresentato dai due punti di vycril 2-0 che uso per fissare il pezzo alla sonda di calibrazione e consentirne così la sua estrazione da parte dell'anestesista. Probabilmente altrettanti punti in vycril sono necessari per richiudere una breccia cutanea ampliata per eseguire una estrazione tradizionale del pezzo. La/le applicazione/i della suturatrice lineare per chiudere la breccia eseguendo quel trimming contestuale dell'antro che completa la tubulizzazione lungo la piccola curvatura sono le stesse che sarebbero altrimenti state necessarie per confezionare il tubulo gastrico tradizionalmente. Altri costi non ve ne sono. Però concordo con te che la tecnica NOSE dopo sleeve originariamente descrtta da Santiago Organ fosse sia più time-consuming che meno cost-effective: Organ esegue la estrazione del pezzo sotto guida di un gastroscopio e questo si allunga i tempi e aumenta i costi, richiedendo in sala operatoria la presenza di un endoscopista e di unaltro tecnico!
4. immagino che quando parli di un ipotetico possibile aumento della incidenza di fistole tu ti riferisca alla possibilità di una eccessiva distensione della linea di sutura più prossimale al momento del passaggio del pezzo attraverso la regione cardiale. Questo è un punto molto importante. Ovviamente una risposta precisa la potrò dare solo con il tempo e con numeri più grandi, tuttavia posso già dire alcune cose. E' sorprendente come senza difficoltà il pezzo riesca a raggiungere la cavità orale con l'anestesista che esercita solo una leggera trazione e senza alcuno sforzo. E' però necessario che lo stomaco, all'inizio dell'intervento, venga aspirato molto bene. Questo fa si che il pezzo rimanga assolutamente soffice e, al momento del passaggio attraverso la breccia centimetrica creata sulla porzione di antro che successivamente verrà resecata, non si crei un effetto "palloncino" nell'ultima porzione di pezzo che si trova a passare (e lo stesso effetto verosimilmente verrebbe ad aversi anche a livello del cardias). Nei 52 casi finora eseguiti non ho avuto alcun problema di fistola. Va detto che le applicazioni di suturatrice nella porzione più prossimale della sleeve le faccio utilizzando sempre ricariche rivestite o, se non disponibili, eseguendo successivamente un sopragitto.
5. D'accordo con te sulla scarsa utilità dell'approccio single access. Ho eseguito una serie di 20 sleeve gastrectomy single access. E' intervento fattibile ma sicuramente più difficile e, di conseguenza, più rischioso. Come in altri campi di applicazione si può realmente dire che non è l'approccio ideale per eseguire questo intervento. Inoltre, la incisione singola può realmente essere "troppo" estesa comportando il serio rischio di un aumento di incidenza di ernie incisionali. Non sono d'accordo sul tuo commento sulla tecnica a tre porte. Mi spiego meglio. Ritengo che se un chirurgo si trova bene a lavorare con 3 piuttosto che con 4 o 5 porte va comunque bene. L'importante è che l'intervento prosegua senza difficoltà e sempre nella sicurezza per il malato. Premesso questo, la scuola da cui provengo, quella che mi ha visto per tanti anni collaborare con Huscher usa l'approccio a tre vie per tantissime procedure laparoscopiche, dalle colectomie destre alle sinistre, dalla resezione dell retto a, appunto, le sleeve gastrectomy. Se è vero che il dolore ha una distrubuzione metamerica, senza dubbio meno incisioni si fanno meno dolore si provoca. Ma se e necessaria una porta in più nessuno dovrebbe esitare a posizionarla, perché la tecnica a 3 porte non deve essere un "credo". Così almeno mi sono sempre attenuto io. Ad ogni modo in meno del 5 % dei casi mi capita di dover impiegare una quarta porta durante una sleeve gastrectomy.
Non desidero convincerti sulla superiorità di questo mio intervento rispetto ad una sleeve gastrectomy standard ma spero di aver risposto ai tuoi commenti e ancora ti sono grato per avermi dato la possibilità di chiarire meglio alcuni aspetti della sleeve gastrectomy con natural orifice specimen extraction.

Grazie per il commento e per i complimenti! Si, la tecnica di estrazione transgastrica/transorale del pezzo dopo sleeve gastrectomy consente di minimizzare al massimo il trauma della parete, soprattutto se associata ad un approccio a sole tre porte come faccio io (due da 10 mm veri e una da 5 mm). Nei 52 casi eseguiti sino ad ora non ho riscontrato alcuna infezione della ferita e/o ernia incisionale. Quest'ultima mi è occorsa in un caso di sleeve gastrectomy single access e alcune infezioni della ferita sono state presenti dopo gli interventi di sleeve gastrectomy laparoscopica standard (anche se non posso dire con esattezza la loro incidenza). Tieni presente che anche quando eseguo una sleeve gastrectomy non NOSE uso l'approccio a tre vie ed estendo a 2-3 cm una delle incisioni per estrarre il pezzo (sempre mediante endo-bag). Il follow-up medio che ho per la mia serie NOSE è circa 12 mesi. Forse è troppo presto e troppo limitati sono ancora i numeri per dire se si ha un reale beneficio. Sto completando uno studio sulla QoL nei pazienti sottoposti a sleeve gastrectomy con tecniche single access, reduced port e NOSE, a cui ho somministrato come strumento di valutazione l'SF36 e spero, a breve di poter pubblicare i dati.